Casa de ÑuÑU. Florida. Agosto de 1998
Michel Odent, MD (Primal Health Research Center)
Comenzamos esta serie de artículos con el trabajo de
Bertil Jacobson (considerando la adicción a las drogas en relación a drogas
suministradas a las madres), permítanos recordar que Bertil Jacobson era un
profesor de ingeniería médica en el Karolinska Institute de Estocolmo. Fue
puramente accidental que durante la programación de computadoras encontrara una
relación entre un nacimiento traumático y comportamiento autodestructivo
posterior (3). Esto lo condujo hacia sus estudios acerca de la adicción de
drogas.
La relación entre las condiciones perinatales y el
comportamiento autodestructivo también ha sido explorado por la psiquiatría y
la psicología. Ya en 1985 Lee Salk, un psiquiatra de Nueva Cork, en cooperación
con Lewis Lipsitt, y su equipo de psicólogos de Rhode Island, encontró una
relación entre condiciones perinatales y suicidios adolescente (5): uno de los
mas significativos hallazgos es que la angustia respiratoria por mas de una
hora durante el nacimiento es un factor de riesgo especifico para la comisión
de suicidios durante la adolescencia. Hablando en general la psiquiatría ha
contribuido grandemente hacia una nueva conciencia acerca del nacimiento. En un
artículo previo mencionamos el estudio de chicos autistas en relación al lugar
de nacimiento, de psiquiatras de Kumamoto.
Psiquiatras de Dublín han demostrado que las
complicaciones obstétricas que son halladas en exceso (estadísticamente
hablando) en los antecedentes de esquizofrenia son a menudo secundarias en relación
a los acontecimientos prenatales (7). Ellos han ayudado a delinear que cuando
hay sufrimiento fetal durante la labor es probablemente porque el bebe era mas
frágil cuando el trabajo de parto empezó. Es irreal proponer una revisión
comprensiva de las diferentes formas en que la psiquiatría ha contribuido a
mejorar nuestro conocimiento del periodo perinatal (1). Prefiero señalar la
importancia del trabajo de Cort Pedersen, un psiquiatra de North Carolina.
Mientras la oxitocina, en la mente de la mayoría de los obstetras, juega
meramente un rol mecánico como un estimulante de los músculos uterinos y del
pecho, Perdesen ha transmitido activamente hechos señalando el múltiple efecto
conductual de la oxitocina. En primer lugar asociado con Orange, demostró que
una inyección de oxitocina en los ventrículos cerebrales de un mamífero tiende
a inducir un comportamiento maternal (8). Mas recientemente el fue el
organizador – el motivador – de una conferencia titulada “oxitocina en el
comportamiento maternal, sexual y social” que fue auspiciada por la
New Cork Academy of Sciences, en 1991, en
Arlington, Virginia. De hecho durante principios de la década del 70 muchos
antes del trabajo de Pedersen, Niles Newton, un científico comportamental,
había ya considerado a la oxitocina como “la hormona del amor” y había
estudiado en paralelo el nacimiento, el intercambio sexual y la lactancia como
diferentes episodios de la sexualidad (9).
Quienes se dedican a las estadísticas han contribuido
largamente para hacer a la moderna medicina más científica. Algunos de ellos se
volvieron actores reales en la evolución de la obstetricia. Marjorie Tw, por
ejemplo, estaba enseñando estadísticas a estudiantes de medicina en 1975,
cuando descubrió por casualidad durante un ejercicio que “la pertinente rutina estadística
no aparece como respaldo de la ampliamente aceptada hipótesis de que el aumento
de la hospitalización de los nacimientos hubiera causado la declinación por
entonces lograda en la mortalidad de madres y bebes”. (10)
Las estadísticas médicas están fuertemente ligadas con
la epidemiología. En su forma moderna, esta se ha desarrollado dramáticamente
durante los últimos 10 años. Tradicionalmente su rol fue la descripción de las
epidemias. Hoy, epidemiólogos diseñan e interpretan estadísticas observando
toda clase de problemas de salud. Sus hallazgos usualmente preceden las
explicaciones fisiológicas. Los estudios del “Barrer Group”, de Southampton,
Inglaterra, son buenas ilustraciones del potencial de la moderna epidemiología.
Ellos han establecido correlaciones entre crecimiento fetal irregular y una
gran variedad de condiciones de salud de la adultez, tales como colesterol
(13), y diabetes no dependiente de insulina (14). Esos estudios influenciaran
indudablemente las prioridades de la obstetricia. Es también gracias al trabajo
de epidemiologistas como K. Nelson y J. Hellenberg que la parálisis cerebral ha
sido mejor comprendida. Creando modelos analíticos que evalúan eventos
posteriores (ej., los que ocurren durante el desarrollo) a la luz de eventos
previos (ej., eventos en un cierto periodo del embarazo) han establecido que la
asfixia al nacer es raramente la causa principal de la parálisis cerebral: el
origen real se ubica usualmente durante el desarrollo fetal (15).
Ian Chalmers y la Natioal Perinatal
EpidemiologyUnit in Oxford, han jugado un rol histórico promocionado, diseñado
y divulgando incontables estudios controlados, destinados a evaluar los riesgos
y beneficios de los procedimientos obstétricos. Los estudios demostrando que el
monitoreo fetal electrónico hace mas mal que bien, y no tiene otro efecto
significativo (estadísticamente hablando) que incrementar la tasa de
operaciones cesáreas, nos obligan a dar vuelta una nueva pagina en la historia
del nacimiento. La “era post electrónica” puede ahora establecerse por si misma
gradualmente. Debemos decir que dos obstetras (Hacerkamp en USA (16) y Word en
Autralia (17) tomaron la iniciativa de esos estudios ya en la década del 70.
otros epidemiólogos, como Jarret en Londres, están en la posición de
influenciar el vocabulario usado por los doctores frente a las mujeres
embarazadas. Los doctores no siempre son conscientes del “efecto nocebo” de sus
diagnósticos (nocebo es lo opuesto a placebo). Por ejemplo ellos no dudan en
diagnosticar “diabetes gestacional”.
Eso, suena como un muy serio problema. En realidad,
después de estudiar esta condición desde la perspectiva de un epidemiologo,
Jarret considero a la diabetes gestacional como algo sin ningún valor (18). Es
una temporaria tolerancia irregular al azúcar, y un consejo sobre ella puede
ser fácilmente incluido en las recomendaciones de dieta que se dan a todas las
embarazadas.
Los nutricionistas están también en el proceso de
influenciar los cuidados prenatales. Mencionamos previamente el trabajo de
Koletzko en Alemania (19). El encuentro que los “ácidos grasos
industrializados” abundantes en alimentos como margarinas, aceites procesados,
fast foods, frenchfries, etc. son transmitidos de la madre al bebe a través de
la placenta, y son inhibidos del crecimiento fetal. Otros nutricionistas como
Michael Crawford, en Inglaterra, han vuelto su atención hacia cual debe ser la
prioridad cuando los humanos están involucrados… el desarrollo del cerebro
(20). El desarrollo cerebral tiene avidez por las cadenas largas de ácidos
grasos poliinsaturados, en particular aquellos de la familia omega-3 que son
abundantes en la cadena alimentaria marina.
Poniendo juntos esta necesidad de ácidos grasos
omega-3, la atracción por el agua que tienen la mayoría de las embarazadas y
parturientas, mas la fascinación por el “parto acuático” se comprende por que
algunos evolucionistas se están interesando en el embarazo y el parto. Hoy hay
serias razones para sostener la “teoría del mono acuático” la teoría según la
cual los seres humanos estuvieron originalmente adaptados a la costa. Esta visión
de la EMERGENCIA
del hombre fue propuesta ya en 1960 por sir Aliste Ardí (21), y es ahora
adaptada al contexto cinético de fin de siglo particularmente por Elaine Morgan
(22).
Como esta contribución suponía apuntar originalmente a
la utilidad y seguridad de la exposición a ultrasónico, es una pena advertir
que la mayoría de quienes cuestionaron la seguridad de la exposición a
ultrasonido, es una pena advertir que la mayoría de quienes cuestionaron la
seguridad de esto en obstetricia estaban fuera de la cuestión.
Este es el caso de James Campbell, un cirujano de
garganta, nariz y oído de Calgary, Canadá. El observo que el número de chicos
con problemas de retrasos en el habla se estaba incrementando. Por este
motivo comenzó u estudio controlado de
chicos entre 2 y 8 años, y encontró que la exposición a ultrasonido (aun un
solo estudio) aparecía como un factor de riesgo.
Los departamentos suizos de internación medica y
practica familiar, estaban también en los inicios de un gran “Meta análysis”
(25) para contestar la cuestión: el examen por ultrasonido (ecografía) de
rutina durante el embarazo es un progreso y trae beneficios? Ellos hicieron la
síntesis de cuatro estudios publicados previamente comparando 15.935 embarazos.
La principal conclusión fue que el porcentaje de nacidos vivos era idéntico en
el grupo examinado mediante ecografías y en el grupo de control, y que la
morbolidad perinatal medida según conteo Apgar por debajo de 7 en un minuto, no
era substancialmente diferente. Los departamentos de práctica familiar también
jugaron un papel clave en el ensayo “Radius” (26) (Radius: rutina prenatal de diagnósticos
por imágenes con ultrasonido). La conclusión de este ensayo randomizado
abarcando 15.151 embarazadas fue que el diagnostico por ecografía no beneficia
el desenvolvimiento perinatal al ser comparado con el uso selectivo de ultrasonido
basándose en el juicio clínico.
Primatologistas han demostrado también interés en los
efectos de ultrasonido en dosis clínicas. Alice Tarantal, del California
Primate Research Center, toma como eferencia a un grupo de control para evaluar
las posibles consecuencias de la múltiple exposición a ultrasonido sobre los
fetos (27). En esas condiciones apareció claramente que el crecimiento fetal
irregular en el grupo de estudio no era consecuencia de factores emocionales.
Otro hallazgo notorio es el incremento del movimiento fetal en el útero luego
de la exposición. En realidad existe toda clase de experimentos con animales
que pueden influenciar la forma en que los bebes humanos nacerán en el futuro.
La mayoría de esos experimentos son éticamente aceptables sobre todo ya que
justamente reproducen aquello que rutinariamente osamos hacer a los humanos.
Por ejemplo, Carol Kellogg estudio los efectos a largo plazo de inyecciones de
jóvenes animales que estuvieron expuestos antes de nacer a estas drogas comenzaron
a tener síntomas luego de la pubertad. Es también luego de numerosos
experimentos con animales que se introduce el concepto de “programación” (29).
Ha sido demostrado que nutrición pobre y otras
influencias que afectan el desarrollo durante periodos críticos de la vida
temprana pueden tener consecuencias irreversibles a largo plazo. En el mismo
esquema estoy tentado a incluir un experimento con monos destinados a
interpretar la necesidad de privacidad en el periodo que rodea al nacimiento.
Por que los monos se internan en el bosque para dar a luz, con el riesgo de
atraer a sus predadores? Cuando una madre mono no tiene privacidad el
nacimiento del bebe tiende a inducir una hiperactividad peligrosa entre los
otros miembros del grupo, especialmente los machos… los experimentos con
primates pueden ayudarnos a comprender los comportamientos humanos.
No debemos olvida, a los etólogos, quienes mantienen
un perfil bajo y tratan de estudiar el comportamiento animal (y humano)
interfiriendo lo menos posible. Ellos introdujeron el concepto de “imprinting”
y comprendieron que hay un periodo sensible a continuación del nacimiento que
concierne al proceso de adhesión (apego). Es significativo que Nicolás
Tinberger (quien obtuvo el premio nobel en 1973 junto con K. Lorenz y K. Von
Frish) mostrara su interés en la primera hora siguiente al nacimiento entre los
humanos a partir de una de mis conferencias sobre el tema. Dos profesores de
pediatria, Marshall Klaus y Jhon Kennell, se inspiraron en los conceptos de la
etologia y estudiaron el “lazo madre – hijo” entre los humanos (30). Su trabajo
fue de enorme influencia.
Los mismos pediatras condujeron bien conocidos
estudios acerca de la “compañera de parto” (dobla) (31). En otras palabras
ellos demostraron el positivo efecto de la presencia, en el lugar de
nacimiento, de una mujer que no tenga entretenimiento medico pero sea una madre
que haya dado a luz normalmente… un paso hacia el redescubrimiento de la
autentica labor de la partera.
Hace cinco o seis años escuche a quiroprácticos y
osteopatas clamando que tener una epidural durante el trabajo de parto es un
factor de riesgo para posterior daño crónico de la espalda. Aunque su
conocimiento es puramente empírico, los escuche porque ellos pasan su vida con
gente que tiene problemas de espalda. Hoy, estudios muy controlados llevados a
cabo en Birmingham (32) y Londres (33) confirman sus observaciones (el
departamento de cirugía ortopédica del Hospital de St. Thomas ha sido incluido
en el estudio de Londres). Antropólogos publican más y mas estudios
interculturales del nacimiento. El antropólogo Robbie Davis Floyd hizo una
provocativa revisión de los procedimientos usados por los obstetras
occidentales en el esquema de “ritos de pasaje” (34).
Fue después de conocer a Marie Louise Aucher, una
cantante, que preste mas atención a la probable importancia de los sonidos
percibidos por el bebe mientras esta en el vientre de su madre. Nuestra amistad
fue el origen de sesiones de canto para embarazadas. Gracias a la influencia de
Marie Louise Aucher presté más atención a la importancia de las nanas
(arrullos) en el desarrollo de los seres humanos, aun desde la vida
intrauterina.
Esta no es una lista abarcativa de todas las
disciplinas que hoy convergen para influenciar el modo en que los humanos
nacerán en el futuro. Debemos dar, por supuesto, un lugar especial a aquellas
que están directamente involucradas en el nacimiento, por ejemplo, las
parteras. La revalorizacion de la verdadera tarea de las parteras es un tema
demasiado importante para ser resumido en un párrafo. Necesitamos la totalidad
de uno de nuestros próximos artículos para desarrollar el fenómeno del
resurgimiento de nidwifery en algunos países (Usa y Canadá) y el advenimiento
de las parteras como investigadoras.
En la era del
profesionalismo me inclino a clasificar a aquellos que intervienen en
cambiar el nacimiento de acuerdo con el sombrero que están usando, es decir, su
profesión. En realidad el modo en que los bebes nacen es una cuestión de
conciencia colectiva. El impulso para el cambio provendrá de la sociedad como
un todo. Ese es el motivo por el cual el real motor del cambio son los grupos
de consumidores, como las asociaciones de Educadores para el Nacimiento,
quienes constantemente observan las prácticas corrientes con una mirada
crítica. La influencia de los libros escritos por estos educadores es un
fenómeno sin procedentes. Es significativo el hecho de que hay mas espacio para
la diversidad y por lo tanto para elegir en los países donde hay poderosos
grupos de Educadores para el Nacimiento (por ejemplo, países de habla inglesa)
que en países donde la educación para el nacimiento se reduce a menudo a
“preparación para el parto” en manos de profesionales de la salud (por ej.
Francia). Algunos grupos de consumidores, como la American Foundation
for maternal and Chile Health (Doris Haire), y Aims (Beverly Beech, Jean
Robinson et al.) en el Reino Unido, son muy activos difundiendo la observancia
de precauciones en la exposición a ultrasonido durante la vida fetal. Durante
los pasados doce meses contribuyeron a hacer mas públicos los significativos
resultados de estudios como los seguimientos en Noruega de niños de 8 y 9 años,
sugiriendo una asociación entre exposición a ultrasonido y zurdera (35).
La moderna obstetricia tiene sus símbolos: monitoreo
fetal durante el trabajo de parto y ecografías durante el embarazo. Para
sobrevivir, los obstetras deben glorificar sus símbolos. En conferencias para
el publico general, es usual oír a un obstetra demostrando que el monitoreo
fetal es el modo mas eficiente de detectar inmediatamente el principio de
sufrimiento fetal. Nadie puede argumentar contra eso. Es obvio. El punto es que
algunos obstetras tienen una dificultad mayor para entender que el monitoreo es
en si mismo una causa de sufrimiento fetal y que el balance entre riesgos y
beneficios es negativo.
Ellos no han asimilado los numerosos estudios
demostrando estadísticamente el efecto negativo de un medio ambiente electrónico.
Ellos no tratan de entender, por ejemplo, por que en un bien conocido estudio
sobre nacimientos prematuros (36), había
dos veces y media mas parálisis cerebrales en el grupo con monitoreo fetal que
en el grupo con auscultamiento intermitente. Mientras una aproximación científica
y ortodoxa podría guiar hacia la “era post electrónica”, algunos quipos
expresan su adhesión a las actitudes corrientes proponiendo nuevos metodos de
monitoreo continuo (analisis en forma de onda corta, espectroscopia infrarroja
cercana, etc).
La actitud dominante durante el embarazo es bastante
similar. Una nueva rama de la obstetricia ha aparecido recientemente. Es la
llamada Medicina Fetal. Los legos podrían anticipar que el objetivo de esta
particular rama es estudiar aquellos factores del bienestar fetal como la nutrición
de la embarazada y su estado emocional. Pero no es así. Una vez mas lo único
involucrado es monitorear y explorar. Las principales herramientas son
pantallas de ultrasonido, Doppler y análisis de sangre. El mismo escenario se
reproduce durante el trabajo de parto. La obsesión es monitorear. Para algunos
obstetras es difícil entender por que un cierto estilo de cuidado prenatal,
constantemente enfocando en problemas potenciales, puede ser perjudicial. Por
ejemplo en un estudio en Londres los autores no pudieron interpretar por que
hubo 17 muertes perinatales en el grupo de Doppler contra 7 en e grupo de
control (37).
Los obstetras tienen aliados. Paradójicamente los
abogados pueden estar entre esos aliados. Algunos de ellos no consideran que
obstetras expertos cultivan la leyenda de que la prueba de un monitoreo
continuo es una herramienta necesaria de defensa en caso de litigio. En
realidad, algunos abogados especializados no son ingenuos, y ponen en claro que
la prueba no es un confiable “escudo” y es más probable usarla como una
“espada” dirigida contra el doctor.
Los obstetras pueden también influenciar a los
políticos. En Francia ellos han inspirado reglas nacionales que finalmente
conducen a incrementar el número de epidurales y a estandarizar grandes
maternidades. El porcentaje de cesáreas en Francia se incrementara
dramáticamente antes del año 2000 si alternativas a la obstetricia no se
desarrollan en el futuro cercano.
A pesar de estas alianzas, y a pesar de la amplitud, y
a pesar de la amplitud de miras de algunos obstetras – tomados individualmente
– la obstetricia permanece a la defensiva. La obstetricia esta sitiada. Cuanto
puede durar el sitio? Esa es la cuestion.
Dr. Michael Odent
Primal Health Research Centre - London
