LOS
MEDICAMENTOS
Los fármacos y la leche
materna
La leche humana es el
óptimo alimento natural para el lactante
humano. El amamantamiento dentro del género humano es el único modo de
administrarlo. La leche de la madre es propiedad del hijo (Alfredo Palacios).
La lactancia artificial no es una opción sino una medicación para todo destete
anticipado.
Debe estar presente en el
espíritu del medico tratante de la madre que la suspensión del amamantamiento
es un riesgo para el amamantado, al que se introduce en la lactancia
artificial. El destete precoz tiene como terapéutica la lactancia artificial
que debe ser considerada por su insuficiencia una enfermedad por si misma y por
sus complicaciones.
Fuese cual fuese la especialidad
del medico tratante, este deberá proteger a ultranza el amamantar para que el
niño permanezca dentro del genero. Una conducta superficial y apresurada
adversa al amamantamiento descalifica la profesionalidad del medico.
La mayor parte de los estudios
realizados sobre fármacos y lactancia se han hecho sobre animales y aun no hay
demasiados datos en humanos. La presencia de fármacos en la leche no significa
obligadamente efectos perjudiciales sobre el niño ya que el medicamento puede
ser inactivo, destruido en el aparato digestivo de este y no absorbido por el
organismo.
Para que se produzca la leche
en la mujer debe haber una interacción hormonal sumamente compleja. La
preparación de la capacidad funcional de la glándula mamaria se debe al efecto
combinado de las hormonas femeninas, estrógeno y progesterona, participantes de
los ciclos menstruales. La secreción de la leche esta regulada por la hormona
hipofisiaria, placentaria y mayormente por la prolactina. Al finalizar la
gestación, la producción de la leche comienza lentamente ya que aún no se
completo el desarrollo de la máquina metabólica de las glándulas mamarias. Se
irá formando el calostro, primera leche que no posee grasas y es sumamente rica en inmunoglobulina. Inmediatamente antes del
parto disminuyen las cantidades de
estrógenos y progesterona, cuando se produce la suspensión de la
inhibición de la progesterona comienza
la liberación de prolactina en la hipófisis. La prolactina hace que las células
de las glándulas mamarias alcancen la potencia secretora máxima.
Cuando el niño comienza a
mamar se libera occitocina que actúa sobre la contracción de las células
mioepiteliales para establecer el flujo adecuado de leche constituyendo así el reflejo de bajada de la leche.
Preparados de progesterona
más estrógeno a bajas dosis (tratamientos anticonceptivos) pueden disminuir la
lactación pero no la inhiben. Si se dan anticonceptivos después de que se
instala la lactancia estos no influyen sobre ella sino que la composición
láctea varía. En general la
administración de contraceptivos hormonales, inclusive la de los prostágenos en
bajas dosis, no se recomienda en las primeras seis semanas después del parto y
en nuestra experiencia no sería recomendable nunca puesto que hemos observado
la disminución de la secreción. Creemos que la explicación de este efecto es
que para la hipófisis la producción de leche no es compatible con la
progesterona sea esta placentaria, ovárica o química.
Los métodos contraceptivos de
barrera (profilácticos, diafragma, óvulos, jaleas espermaticidas entre otros)
son compatibles con el amamantamiento.
El amamantamiento con
caricias y ternura piel a piel, la secreción láctea humana, su juego hormonal y
su juego de caricias, la contigüidad con el hijo en el hecho sexual adulto que
significa amamantar, supervisado por la mujer en su corporalidad con la
colaboración de su compañero y de otros referentes de su comunidad –grupos
femeninos de apoyo al amamantamiento, grupos familiares de apoyo a la
programación familiar- tiene mejor estadística que la píldora. Cuba se acerca
al 100% de éxito en el control de la fecundación por el mal llamado “Metodote
amenorrea por lactancia”. Mal llamado porque la lactancia es opcional según se
use leche de vaca, de burra o vegetal o vaya a saber que engendro industrial
lechero, en cambio el amamantamiento es único para la especie humana y es único
para producir amenorrea significante de falta de ovulación dado que el juego
hormonal del amamantamiento significa hijo vivo para la corporalidad materna por
lo que su cuerpo no se dispone para la fecundación. Por lo tanto el “método”,
si cabe esta denominación, debería llamarse Espaciamiento natural de la
fecundación por amamantamiento (ENFA) si adherimos a la inicialosis que la
burocracia medica, gubernamental y de los organismos internacionales proclaman
en su sopa de letras. Seria además más aceptable la denominación francesa de
MAMA.
La glándula mamaria es una
vía que carece comparativamente de importancia en la excreción global de
fármacos por el organismo materno.
El mayor problema que se
planta para estudiar la excreción de
compuestos extraños en la leche es la obtención de muestras adecuadas en un
período de 24 horas y en circunstancias
que sean casi iguales a las normales ya que la producción láctea esta
notablemente influenciada por factores psicológicos.
Fisicoquimicamente hablando
la leche es una emulsión de grasa en agua
y la proporción comparativa de cada elemento caria con cada mamada. La
excreción de grasa en 24 horas es relativamente constante pero con variaciones
diurnas: el mínimo es en la primera mamada y el máximo a media mañana,
disminuyendo progresivamente a lo largo del día. Esto tiene importancia con
respecto a la excreción de fármacos ya que la distribución dependería del grado
de combinación del medicamento en los distintos tipos de secreción. La mayoría
de las drogas consumidas por la madre y excretadas en su leche se hallan en una
relación leche a plasma de entre 0.5 y 1%; generalmente la cantidad disponible para el lactante es inferior al 1%
de la dosis materna terapéuticamente activa. Toda droga que alcance un nivel
significativo en el plasma materno puede atravesar la membrana celular de la glándula
mamaria y ser excretada en la leche materna. Pero la simple presencia de droga
no significa por si sola un peligro para el lactante pues debe considerarse además
su capacidad de absorción digestiva y de transformación biológica en el
organismo infantil.
Si la madre tiene que tomar
un medicamento debe hacerlo solo cuando hubiera consistente evidencia de su
necesidad o de sus efectos y habiendo alternativas se debe utilizar la menos
excretada por la leche materna o aquella que, conocida y usada hace ya mucho
tiempo, no ha demostrado efecto lesivo sobre el lactante.
El deterioro del organismo
materno por enfermedades no tratadas puede ser más perjudicial para el
amamantamiento que la mayoría de los efectos provocados por los medicamentos
excretados por la leche.
Cuando un medicamento
indispensable para la madre tiene efectos potencialmente nocivos para el
lactante debe tentarse una estrategia de amamantamiento que atenúe esos efectos
como por ejemplo, administrar la droga por la noche en casos de dosis única u
ordeñar y no usar la leche en los momentos de mucha excreción cuando estos sean
bien conocidos. En este último caso indicar los medicamentos después de las
amamantadas principales adecuando los horarios de administración de ambas
cosas.
El análisis crítico de las publicaciones
relacionadas con la excreción de drogas por la leche humana debe ser meticuloso
y no debe considerárselas si no estuvieran basadas en una metologia farmacológica
correcta. El metabolismo de las drogas precisa estar bien determinado y
conocido: factores como tomarlas en ayuno y/o con cierto tipo de alimentos,
cerca o lejos de las comidas y otros pueden modificar la excreción de los
fármacos por la leche. Factores como la acidez o alcalinidad de la sangre o de
la leche pueden provocar una respuesta diferente a los mecanismos de acción farmacológica.
De la misma manera que los fármacos se eliminan por la saliva y el sudor, su excreción
a nivel de la leche materna se realiza por un proceso de difusión a través de
las células epiteliales de la glándula mamaria.
En resumen, con ciertas
reservas podemos establecer junto con la mayoría de los autores citados, que
deben proscribirse a la madre que amamanta el alcohol, el cigarrillo, los
opiáceos, las tioureas y las sulfamidas como también ponerse en contacto con
insecticidas del tipo D.D.T. además los autores modernos hacen notar los
efectos nocivos de los antimetabolicos, anfeta-minas, atropina y los alcaloides
del cornezuelo del centeno (ergotamina). Sin embargo Litter aclara que las
cantidades excretadas no son suficientes para ejercer efectos farmacológicos o
intoxicaciones en el niño que lacta salvo en los casos de uso de grandes y/o
continuadas dosis (como el de las mujeres adictas) o en los de aquellos
lactantes con idiosincrasia a una droga, por ejemplo, las sulfas.
Como hecho anecdóticos
podemos decir que el trabajo de Ferguson y colaboradores 91976) no quiere
demostrar que la madre que fuma debe dejar de amamantar sino que debe dejar de
fumar, con pequeños malentendidos suele escribirse la historia.
Algunos
fármacos que tienen afectos perjudiciales
El componente activo del
Cornezuelo de centeno (ergotamina) se excreta por la leche y los niños que lo
ingieren presentan signos de ergotismo (irritación cerebro-espinal). Se usa,
además de para la contracción uterina, para la jaqueca, migraña y dolores de
cabeza inaguantables por lo que deberán evitarse las combinaciones de
antijaquecosos con ergotamina a causa de esta última.
También se encuentran en la
leche humana cantidades de alcohol etílico en ocasión de su ingestión. La
anestesia por cloroformo en la madre producía sueño profundo en el lactante.
Los anticoagulantes usuales
en el tratamiento de flebitis posparto o luego de intervenciones quirúrgicas,
son compatibles con el amamantamiento pero como en todos los casos de
medicación se debe observar al bebe ya que se excretan por la leche. El consumo
de cigarrillos también afecta al lactante por el pasaje de nicotina y
alquitranes, así como por su aspiración pulmonar (fumador pasivo).
El acido nalidixico (para
tratamientos pielonefriticos) puede dar un fenómeno hemolítico en el lactante
así como ictericia por lo que debe evitarse en lo posible al igual que el
metronidazol, cloramfenicol, ciprofloxacina y cinclamicina, todos de la familia
de medicamentos antiinfecciosos.
Fármacos
de los que no ha comprobado que causen efectos perjudiciales
Es excepcional que la pequeña
cantidad de salicilatos que se presentan en la leche después de la ingestión ocasional
afecte al lactante. Si el uso es continuo como en la artritis reumatoidea es posible que ocurran trastornos
en la función plaquetaria.
Los antibióticos y
quimioterapia pasan en pequeñas cantidades a la leche pero no se contraindica
su uso ni se suprime el amamantamiento y en los que ya mencionamos, el amplio
espectro de los disponibles en el mercado farmacéutico siempre hace posible su
remplazo por otro de espectro antimicrobiano similar, valga la redundancia no
redundante. Pero cuando su administración lleva mucho tiempo su precensia en su
leche (sabia usted que según Alfredo Palacios el propietario de la leche
excretada por la madre es el lactante?) puede provocar disturbios intestinales
o micosis (muguet) por lo que se debe suprimir o buscar una alternativa de
tratamiento continuado siempre con el amamantamiento. Lo mismo es valido para
los antibióticos alergenos como la penicilina cuando ocurren síntomas alérgicos
posiblemente dependientes de su administración.
Las tetraciclinas y sus derivados
como la doxicilina deben evitarse por su capacidad de manchar los dientes.
También manchan los dientes
los medicamentos fluorados, incluyendo las pastas dentales, por lo que desde
nuestra experiencia evitamos en embarazadas y madres que amamantan todo aquello
que sea fluorado que además produce fragilidad en dientes y huesos entre otras
intoxicaciones potenciales. En la practica consideramos a todo lo fluorado un
tóxico y no un complemento nutricio.
Volviendo a los antibióticos
o más precisamente a las drogas antimebasicas y antigiardiasicas, se evitara l
metronidazol, siendo las otras medicaciones habituales compatibles con el amamantamiento
al igual que las medicaciones para la leismaniasis y tripanosomiasis. También
son compatibles todas las medicaciones contra los parásitos. Y hablando de los
parásitos están los tan actuales y molestos parásitos externos o difícilmente
apodados ectoparásitos: piojos, pulgas, mosquitos entre tantos otros. El uso de
repelente es compatible con el amamantamiento, especialmente el de la esencia
de citronella en diluciones en aceite adecuadas para la piel (15 gotas para 100 centímetros
cúbicos de algún aceite esencial –germen de trigo) o 15 gotas en 100 centímetros
cúbicos de agua para hornillo aromatizante. La citronella repele además al tan
molesto jején y puede usarse con el bebé al contrario de los repelentes comunes
en base a piretro cambiando o no con insecticidas. El uso de piojicidas,
antisárnicos y pulguicidas deberán ser evitado en el bebé y en la madre debe
hacerse en bajas dosis y cantidades, evitando el DDT y usándola con cuidado la
permetrina es compatible con el amamantamiento.
Y siguiendo con la piel, la
mayoría de los medicamentos dermatológicos típicos son compatibles con el
amamantamiento así como las cremas con filtro ultravioleta. Respecto a los
antisépticos y desinfectantes debe proscribirse
el uso del Pervinox por sus
efectos hipotiroideos colaterales así como todo otro tópico con yodo. No así
los yodos dados como complementos
nutritivos a la madre que si son compatibles con el amamantamiento.
El fenobarbital asociado a
posibles efectos adversos a vigilar puede causar somnolencia en el bebé
principalmente al ser administrado junto a otro anti convulsivante. No es
necesario suspender el amamantamiento, pero vigilar el crecimiento, el estado
de dieta y la maduración neuro motriz, principalmente en los prematuros y de
bajo peso para su edad gestacional. Por lo general no aparecen síntomas
alarmantes y puede continuarse con el amamantamiento.
El efecto adverso mas
frecuente es la somnolencia que puede dificultar la alimentación.
También se han observado
síntomas de abstinencia como temblor o convulsiones al suspender bruscamente el
amamantamiento.
En el recién nacido el
fenobarbital puede provocar síndrome hemorrágico en las primeras 24 horas si la
madre esta recibiendo este tratamiento. Preventivamente se le administrará a la
madre el mes anterior al parto VIT K (10-20 mg) y n el momento del nacimiento
1-10 mg IV al recién nacido.
Si la mamá tomó durante el
embarazo fenobarbital puede el bebe haber desarrollado un cuatro de dependencia
y dar lugar a un síndrome de abstinencia con convulsiones o hiperreactividad
que puede manifestarse hasta los 14 días de vida. Menos frecuentemente también
puede aparecer movimientos anormales, dificultad para succionar y alteración
del metabolismo fofo calcico y la mineralización ósea.
Lo mismo ocurre con los
tratamientos psicoterapéuticos en los que la acción del amamantamiento hace
reducir las dosis por lo que las drogas mas “fuertes” y necesarias para las
situaciones graves se vuelven compatibles con la lactancia. Además muchas de
ellas, por no decir la totalidad, incrementan la secreción láctea.
De los antihistamínicos, la
difenhidramina se excreta en la leche (no se informan sus niveles), pero
aparentemente los niveles no serian lo suficientemente altos para afectar al
lactante.
La pequeña dosis de
antihistamínicos que se presenta en la leche materna de las mujeres tratadas
con ellos no tiene efectos en el lactante. Del mismo modo los corticoides
(deltisona y otros) son compatibles con el amamantamiento. Es de nuestra
experiencia en madres corticoideo-dependientes por diferentes motivos (asma,
enfermedades reumatoideas) que el amamantamiento en ellas es posible y exitoso
a dosis baja, la dosis transferida no se considera clínicamente significativa
ni de riesgo para el bebe. Si se requieren dosis altas, se postergará el
amamantamiento hasta 4 horas después de la dosis. Se intentaran tratamientos
prolongados a altas dosis. También los otros medicamentos antiasmáticos son
compatibles con el amamantamiento.
Entre las demás medicaciones
para el aparato respiratorio, la que requiere cierta consideración y cuidado es
la codeína por su condición de derivado del opio.
Con respecto a las hormonas,
se debe controlar si conservan actividad biológica después de su absorción por
el aparato gastrointestinal del niño, siendo compatibles con el amamantamiento
la insulina y los antidiabéticos orales. También son compatibles las drogas
tiroideas y antitiroideas. Debe controlarse al bebé evitando en lo posible los medicamentos con ioduro de
potasio. Los inductores de la ovulación están contraindicados. No recomendamos
el uso de estrógenos y progestágenos ya que en general, en nuestra experiencia clínica,
disminuyen la lactancia agregándose esto al riesgo de los productos metabólicos
intermedios derivados de su ingestión habitual.
Así mismo debe evitarse el
uso de andrógenos (testosterona) como el tamoxifen usado como antihormonal.
Si es necesario usar todo
radioactivo en la madre se debe suspender por 10 días la lactancia y durante
ese tiempo usar leche materna almacenada (ver Almacenaje domestico de la leche
materna).
Las drogas inmunosupresoras y
citotóxicas para el tratamiento de injertados y canceres suspenden el
amamantamiento con la excepción del folinato de calcio que es compatible con
este. Cualquier otra medicación que deban tomar durante el amamantamiento puede
afectar a tu bebe. Consulta siempre con tu medico antes de hacerlo y notaran
tanto la necesidad del mismo como sus posibles efectos en tu hijo.
Antes de indicar un
medicamento a una mamá que amamanta hay que considerar:
-
¿es necesario administrar un medicamento? Elegir la
droga mas conocida y menos toxica.
-
Se puede disminuir la exposición del bebe a la droga
con la administración del medicamento inmediatamente luego de amamantar y
relactar luego de mas de 4 horas.
